1-Cinselliği Konuşmak
CDR hizmetleri sırasında cinsellik hakkında konuşmak için pek çok şans doğar. Danışmanın cinsellikten ne şekilde bahsettiği, kullandığı sözcükler ve onlarla birlikte bulunduğu süredeki rahatlığı cinsellikle ilgilenmek üzere güvenli ve terapötik bir ortam oluşturmak için önemli aşamalardır. Cinsellik ve duyarlılıkla ilgili bir çok tabu vardır. Danışanlar genellikle hayatlarının mahrem taraflarından bahsetmekten hoşlanmazlar. Cinsellikle ilgili terimleri kolayca ve açıkça kullanmak cinselliğin kaşıntı kadar doğal bir olgu olarak ele alınmasını sağlayabilir. Danışanın cinsel anatomiyi tarif etmek için kullandığı sözcüklere dikkatin yoğunlaştırılması önemlidir. Çünkü danışmanın uygun durumlarda onların sözcüklerini kullanması gerekir. Eğer danışanların cinsellikle ilgili bir kelime hazineleri yoksa, bu husus üzerinde durulması elzemdir.
Bazen müstehcen bir cinsel tanıma giriş yapmak üzere cinsel olmayan fiziksel bir deneyimden yararlanılabilir. Örneğin, "Birisinden sırtınızı kaşımasını istediğinizde kolayca biraz daha yukarı" hayır, orası değil" biraz daha sağa" evet, tamam" ooooohhhhh" diyebilirsiniz. Eğer penis veya vajina veya göğüslerinize nasıl dokunulmasını istediğiniz konusunda da böyle direktifler verebilirseniz, partnerinizin sizin daha fazla zevk almanızı sağlamasına yardımcı olabilirsiniz" şeklinde bir konuşma yapılabilir.
Bazı insanlar için kirli konuşmalar kötüdür. Bazıları için ise iyi, hatta eğlencelidir. Bir bilim adamı veya doktor tarafından klinik ortamlarda kullanılan vulva, penis, vajina, cinsel birleşme gibi sözcükler vardır. Bu sözcüklerin aynı zamanda küfür olarak ta kullanılan argo veya sokak ağzı karşılıkları vardır. Hangi durumlarda hangi terminolojinin kullanılacağına doğal olarak çift tarafından karar verilir, ancak geliştirilmesi cinsel iletişimin sağlanması açısından önemlidir. Danışman danışanlarını cinsel sözcükleri kullanmaları konusunda cesaretlendirmelidir. Böylece genellikle utanma, gerginlik veya suçluluk duygusu ile ilgilenmeye başlamak üzere yol açılmış olur.
2- Yapıcı İletişim
CDR hizmetlerinin temel direği tedavi edilecek olan sorunun kapsamlı bir şekilde teşhis edilmesidir. Bu teşhis koyma konuşmaları danışanlardaki problemin hangi metotlarla çözülebileceğine dair kararların hazırlık aşamasında yararlı olmaktadırlar. Ancak yeterli bilgi ve problemin koşul analizine dair fikirlerle gerekli tedavi adımları tasarlanabilmekte ve etkili bir biçimde gerçekleştirilebilmektedir. Diyalog bir teşhistir. Birçok psikolojik bozukluklarda bu, bilinçli yapılmaz. Cinsellik hakkında konuşmak farklı bir şey, danışanlar için de. Bu bölümdeki diyalog kurmayla ilgili bilgiler teşhis diyalogunun rahat ve böylelikle danışan için hoş ve de etkili geçmesi için cinsel danışmana yardımcı olacaktır.
İlk görüşmelerde karşılıklı tanışma ve problemin baştan kararlaştırılması sağlanmaktadır. Taraflar arasında asgari ölçüde de olsa karşılıklı bir sempati olması gerekir. Danışana ilk önce hangi tedavi biçiminin uygulanacağı konusu anlatılır.
Cinsellik hakkında konuşmak çoğu insan için zordur, uzmanlar da aynı şekilde danışanları gibi zorlanırlar. Cinsel danışman ve rehber kendine güvenmediğinde danışanı da güvensiz olacaktır. Cinsel bir sorun nedeniyle bir danışmana giden danışanlar farklı duygular içerisindedirler: Diğer psikolojik bozukluklarda olduğu gibi kendilerini neyin beklediğini tam olarak bilmemektedirler. Ayrıca cinsel problemlerde örneğin baş ağrısı veya depresyonda olduğundan farklı olarak konu hakkında konuşmak oldukça utanç verici olmaktadır. CDR hizmetinin nasıl olduğunu düşünürler. Bir taraftan nihayet sorunlarını yenmek adına bir adım atmaya cesaret gösterdiklerinden dolayı mutludurlar ama öbür taraftan da korkuyorlardır. İlk görüşme tüm katılımcılar için zor geçtiği için danışmanın görevi rahat bir sohbet ortamı yaratmaktır.
CDR hizmetlerinde danışanlara ben mesajı kullanarak tartışma yürütmenin yapıcı ve sorumlu yöntemi öğretilmelidir. Bazen çiftlere sırayla konuşmaları ve dinlemeleri önerilebilir. Burada amaç, savunmaya veya saldırıya geçmeden çiftin birbirleri hakkında daha çok bilgi sahibi olmalarını sağlamaktır. Bir tartışmada suçlayıcı veya savunmacı bir tavır almak anlaşılabilirse de, pek azı böyle bir düşünce yapısı içinde sonlandırılabilir. Çiftlere başlangıçta aralarındaki ihtilafları ilerleyen seanslarda tartışmak üzere saklamalarını önerilmelidir. Böylece sürecin terapistin kontrolü altında yürümesi sağlanmış olur. Başlangıçta basit konulardan başlayıp sonra daha karmaşık konulara geçmek genellikle daha iyidir.
Cinsel bir ihtilafı yapıcı bir yolla çözmeye çalışmanın ilk adımı her bireyin sırayla, herhangi bir suçlamada bulunmadan, mümkün olduğunca açık ve basit olarak kendi pozisyonunu, duygu ve düşüncelerini ifade etmesidir. Biri kendi pozisyonunu kelimelere döktüğünde, diğeri dinlendiğinden ötürü şükran duyarak yorumlarını yansıtmalıdır. Örneğin, "Eğer seni doğru duyduysam"" diye başlayıp, "Öyle değil mi?" diye bitirildiğinde karşıdan gelen yanıt "Nerdeyse doğru anlamışsın. Başka bir şekilde ifade etmeme izin ver," şeklinde olacaktır. Her ikisi de anlamaya istekli olmak tutumunu dillendiren ifadelerdir.
Süreci basitleştirmeye yönelik girişimler cinsel ihtilafları olan çiftler için çok yenidir. Bu basit iletişim mucizevi sonuçlar doğurabilir, kızgınlık genellikle kaybolur ve daha anlamlı duygular ortaya çıkar. Çiftler duygularının karşı tarafça dinlenmesinden çok memnun olur.
Terapistin gerektiğinde yorumlama tekniğini kullanması danışanlarda onları anladığına dair güven oluşmasını sağlar. Yansıtıcı dinleme modeli çiftlere aralarındaki iletişimi güven ve anlayışı arttıracak şekilde geliştirme yollarını gösterir.
Yapıcı diyalog oluşturmanın bir çok yararı vardır. Çiftlerin ilişkileri daha bilinçli hale gelir ve duyguları ile davranışlarını nelerin harekete geçirdiğini fark ederler. Bir süreci saygı ve bilgi temeli üzerinde sürdürmek konusunda fikir birliği sağlandığında zor konuları konuşmak daha güvenlidir. Partnerler savunmaya geçmeden birbirlerine daha iyi yanıt verebilirler. Birkaç çift onlara öğrettilecek basit iletişim yapısını koruyabilir, ancak çoğunlukla kendilerine göre bir yol seçerler. İşler kötüye gittiğinde tekrar öğretilen yapıya dönülebilir.
Sonuç olarak yapıcı iletişimde genel kurallar şunlardır:
-Danışanlara açık olmaları için güç verin.
-Fazla duygu yüklü olmayan kelimeleri seçiniz.
-Soruların soruluş sırasını anlaşılır bir biçimde oluşturun.
-Çiftin konuşma oranı yüksek olmalıdır, danışmanın oranı düşük.
-Soruları mümkün olduğunca kısa ve anlaşılır bir biçimde sorun.
-Uygun bir biçimde açık ve doğrudan sorun.
-Doğrudan davranışları sorunuz, örneğin sıklık derecelerini.
Cinsellik hakkında konuşmak ve danışanlara bununla ilgili sorular sormak rahatsız edici olmak zorunda değildir. Danışmanın, sohbet ortamını rahatlatmak adına büyük katkıları olabilir. Teşhis evresinde belirli bir yapıya bağlı kalmak ve bu bölümde anlatılan bilgiler ışığında bir diyalog kurmak yararlı olacaktır. Bu şekilde diyalog kurmak çalışılarak öğrenilebilir.
3- Danışma İlişkisi, Tolerans ve Empati
CDR süreci temelde danışmanın tutumundan ve taşıyıcı bir danışan" terapist ilişkisi oluşturabilme yeteneğinden etkilenmektedir. CDR hizmetlerinde faydalanılan müdahale yöntemleri tekniklerinin ayrıntılı bir şekilde anlatılması her bir unsurun kullanılabileceği -bir alet çantasından olduğu gibi " izlenimini yaratabilir. Başarılı bir CDR hizmetinin bağlayıcı ve taşıyıcı bir unsuru danışma ilkeleriyle birlikte tedavi modeli ve danışma teknikleri dışında iyi bir terapi ilişkisidir. Danışmandan, danışana farklı duygulara vakıf olacak şekilde davranması beklenmektedir. Danışan yalnızca iyi bir terapi ilişkisi sayesinde cinsel sorunlarını korkusuzca, güvenle ve açık bir biçimde yenebilir.
Günümüzde CDR sürecinin temel eğitiminde öğretilen beceriler ön koşuldur (Grawe 1998, Margraf & Brengelmann 1992 ve Zimmer"e 1993). Cinsel danışman ve rehberler için, aslında insanların cinsel yaşamlarını yeni tecrübeler yardımıyla değiştirebilecekleri açıktır. Bu düşünce modelini danışanlarına aktarabilmeleri gerekmektedir. Bu bağlamda danışmanın toleranslı olması gerekmektedir. Büyük bir olasılıkla kendi bilgisi ve tecrübelerinden çok daha farklı olan yaşam biçimleri ve cinsel faaliyetleri kabul etmektedir. Özellikle cinsellik konusunda artık neyin sıradan olduğu ve neyin normal olmadığı kararı zor verilen bir karardır. Danışanlara kendi cinsel hayatlarını geliştirebilmeleri için yeterli serbestlik tanımak gerekmektedir. Bu bazen, danışanların cinsel hayatı sıradan cinsellikten çok farklıysa kolay olmamaktadır. Cinsel danışman ve rehberler kendisi için şu kuralı koyabilir: Kimsenin özgürlüğü ve kendi kararı kısıtlanmadığı sürece veya kimse psikolojik ve fizyolojik bir zarara uğramadığı sürece her şey serbesttir. Cinsel danışman ve rehber için cinsellikle ilgili kendi duruşunu tanıması ve bunu örneğin süper vizyon çerçevesinde sürekli kontrol etmesi ve gerektiği takdirde yeni toplumsal gelişmelere uyum sağlaması önemlidir.
Cinsel danışman, danışanlarına karşı empatiyle ve hassas davranmalıdır. Cinsel sorunların, eşler için zor bir konu olduğunu bilmeli ve konuyu bunu uygun bir şekilde ele almalıdır. Objektif bir yaklaşım sergilemelidir. Objektif bir yaklaşım yoğun bir empati sayesinde gerçekleşebilmektedir. Ancak tek başına empati de herhangi bir değişiklik sağlayamaz, bu deneysel araştırmalardan bilinmektedir. Danışanların, terapi görüşmelerini daha kolay yapabilmeleri ve terapist tarafından kendilerine verilen görevleri yapabilmeleri için empati temel bir şarttır.
Cinsel danışman ve rehber tutumunun en önemli unsurlarından biri destek olmaktır. Fazlasından asla zarar gelmez! Destek; güç verme, neşelendirme, olumlu konuşma, takdir ve teselliye kadar varan noktalardan oluşan kompleks bir davranış kategorisidir (Schindler et al. 1998). Danışanların bütün bunlara ihtiyacı vardır. Özellikle CDR hizmetlerinin başında kendilerine korkutucu gelen cinselliğe ve alışık olmadıkları uygulamalara alışabilmeleri için.
Cinsel danışman ve rehber, CDR hizmetinin bir danışma adımının bir diğerinin ardından geldiği belli bir yapıya sahip olan bir danışma süreci olduğunu bilmektedir. Çifte, sorunlu cinsel hayatlarından sağlıklı cinsel hayatlarına nasıl geçebileceklerine ilişkin bir yol göstermektedir. Her seansta kaçınma tutumu veya tespit edilemeyen bozukluklar gibi danışma sürecini duraksatan sorunlar ortaya çıkmaktadır. Burada önemli olan danışmanın kontrolü elden bırakmamasıdır ve bununla çifti yönlendirmesidir. Belirli bir şekle bağlı kalmadan bir seansta bir konu, diğer seansta farklı bir konu konuşulursa ve böylelikle çoğu kez terapistin, danışanların kaçınmalarından kaynaklanan tutumundan etkilenip yönlendirilmesine izin verilirse çiftin cinsel hayatı çok fazla değişmeyecektir. Danışman CDR müdahalelerinin danışma süreci boyunca hedefe yönelik kalmasından sorumludur. Bu gerek toplam tedavi planının süreciyle gerekse her seansın yapısıyla ilgilidir.
Danışmayı oluşturmak aynı zamanda belirli ölçülerde yönetici vasfına sahip olmak anlamına da gelmektedir. Bunun için her danışman kendi yolunu bulmalıdır. Danışman planlamayı yapmaktadır ve böylelikle yapılması gerekenleri söylemektedir. Yönetim vasfı birtakım neşelendirmelerle ifade edilebilir, örneğin çifte, cesaret edemedikleri bir uygulamayı yapabilmeleri için küçük bir itekleme vermek gibi. Belirli bir sertlik de bazen gerekebilir, örneğin danışmada kararlaştırılan konuların aşılması gibi durumlarda. Bir CDR hizmetinde danışman rahat bir şekilde arkasına yaslanıp danışmanın ilerleyen sürecini çifte bırakamaz. Çoğunlukla danışman, çifte cesaret veren, motive eden ve onları peşinden çeken kişidir.
Danışman, çiftin mevcut olumlu taraflarına önem vermeli ve bunları danışma sürecine dahil etmelidir. Danışmada yalnızca eksiklikler ve bozukluklar ele alınmamalıdır. Her çiftin, ilişkisinde olumlu tarafları vardır ve her eşin, cinsel soruna yoğunlaşıldığından dolayı gözden kaybolan özel yetenekleri vardır. Danışman, ilişkinin olumlu taraflarını vurgulamaya çalışmalıdır ve çifti, kendilerinin de olumlu yanlarını görebilmeleri için motive etmelidir.
Danışman için çiftin veya danışanın geçmişi, şimdiki zamanı kadar önemli değildir. Çiftle daha çok burada ve şimdi şeklinde çalışmaktadır. Bu şekilde geçmişe ait son taşın da altına bakılmasına gerek kalmadan çift olarak yeni atılımların yapılabileceğini gösteren bir model oluşturmaktadır. Ayrıca çift: "Ama sen geçmişte"", "Sen hep"", "Eskiden şöyle yapmasaydın"" gibi ithamların yeni çözümler arayışında etkili olmadığını öğrenmektedir.
Danışman, yalnızca iki kişi olarak yapılmayan bir danışmada oluşabilecek özel isteklere cevap verebilmelidir. İlişki terapisinden çeşitli davranış kuralları bunun için aşağıdaki kutuda verilmiştir. Üçlü durum özel bir dinamik barındırmaktadır. Burada dikkat edilmesi gereken konu eşlerden biriyle bir koalisyona girmemektir. Bu durum özellikle aynı cinsten olan eşle birlikte kolay girilebilecek bir tehlikedir. Diğer eş iki birbirine bağlı insana karşı tek olduğunu hissettiği anda terapi duraksamaktadır. Önemli olan çiftin arasındaki güç mücadelesine dikkat etmektir ama aynı zamanda danışanla terapist arasındaki güç mücadelesine de dikkat etmektir. Özellikle erkeklere bir danışmanın başında danışmanın bir uzman olarak belirli bir güç pozisyonuna sahip olduğunu kabul etmek zor gelmektedir. Böyle bir durumda oyunlar oynanmaya başlanırsa danışmanın danışmayla ilgili uzmanlık nedenlerinden dolayı en azından bazen gidilecek yönü belirlemesi gerektiği mutlaka anlatılmalı ve netleştirilmelidir.
CDR hizmetlerinde çiftlere nasıl davranılacağıyla ilgili danışman kuralları (Schindler, 1998) şunlardır:
-Danışman, hakem değildir, içeriği değerlendiren bir duruşu olmamalıdır.
-Danışman, eşler arasındaki diyalogu geliştirmeli ve yönlendirmelidir, bu arada çok yoğun bir müdahaleyle diyalogu tamamen bozmamasına da dikkat etmelidir.
-Danışman, çift için sorun çözmemektedir; çifte kendi çözümlerini bulmaları için yardım etmektedir.
-Danışman, çift için uygulanacak olan yöntemlerin tamamının büyük ölçüde şeffaf olmasından ve CDR programının hedefe yönelik gerçekleşmesinden sorumludur.
-Danışman genel anlamda bir koalisyona girmemelidir, aksine her iki eşe eşit bir merak ve ilgi göstermelidir.
-Danışman, bir çiftin ayrılmasını önerirse yetki alanını aşmış olur.
Çift arasındaki anlaşmazlıklar hem danışmayı hem de danışmanı oldukça yıpratabilir. Çift çok sık kavga ediyorsa ilişki terapisinde tavsiye edildiği gibi danışmaya iletişim talimleri dâhil etmek faydalı olacaktır (Schindler et al. 1998).
Danışman, CDR hizmetlerini gerçekleştirme biçimiyle cinselliğin zevkli bir şey olduğunu anlatmaktadır. CDR yalnızca ciddi ve soğuk bir ortamda yapılmamalıdır. CDR seanslarında gülmek serbesttir ve bazen biraz rahat da davranılabilir.
Sonuç olarak; CDR hizmetlerinde danışmanın en önemli görevleri şunlardır:
-Belli bir yapı oluşturmak,
-Danışma süreci öyle gerektiriyorsa yönetimi ele almak,
-Yeterli duygusal anlamda destek sağlamak ve
-Cinselliğe dair olumlu bir tablo sunmak.
4- Eksik Bilgiler
Son zamanlarda gözlemlediğimiz cinselliğin kamuda yaygın bir şekilde tartışılmasına rağmen yıllardır inatla bu konuda eksik bilgiler olmaya devam etmektedir. Bunun nedenlerinden biri bu tartışmaların cinsellik hakkında bilgilendirici olması yerine ağırlıklı olarak sıra dışı olana, acayip olana, alışık olunmayana duyulan sansasyon isteğidir. Buna göre toplumun ortalamasının günümüzde bile cinsel konular hakkında çoğunlukla yarım bilgilidir. Bilgi boşlukları, gerçeklikle çok az veya hiçbir ilgisi olmayan ideallerle ve efsanelerle doldurulmuştur. Çünkü ülkemizde cinsel eğitim verilmemektedir.
Aşağıdaki örnekler bir CDR hizmeti sırasında çoğunlukla hangi konularla ilgili konuşulması gerektiğini göstermektedir:
-En farklı düşünceler penisin boyutuyla ilgili olanlardır. Penisin büyüklüğü beden boyuna bağlıdır ve cinsel istikrar üzerinde herhangi bir etkisi bulunmamaktadır. Vajina, cinsel birleşme sırasında penisin büyüklüğüne uyum göstermektedir. Küçük olduğu düşünülen bir penis yüzünden kaynaklanan yetersizlik duyguları genelde eksik özgüvenin bir ifadesidir.
-Her cinsel ilişkide bir orgazm yaşanması gerektiğiyle ilgili inanış çok yaygındır. Çok uzun bir süreye uzanan bir cinsel ilişkide veya hemen arka arkaya kurulan bir cinsel temasta orgazm gerek erkekte gerekse kadında yaşanmayabilir.
-Erkekteki ereksiyonun kadını da hemen cinsel açıdan tahrik ettiği ve cinsel ilişki için hazır hale geldiğine inanmak yanlıştır.
-Ön sevişmenin kadın için taşıdığı anlam hakkında pek çok erkek bir şey bilmemektedir. Kadınlara göre ön sevişme genelde kısa gelmektedir.
-Genel anlamda sıklıkla cinselliğin cinsiyete bağlı olarak farklı şekillerde yaşanması hakkında bilgi mevcut değildir. Pek çok erkek, kadınlar için cinselliği yaşamak adına psikolojik genel durumun büyük bir önem taşıdığını bilmemektedir: Ortam uygun olmalıdır. Buna ilişki konusu, birbiriyle yakın olma hissi, ilişkideki güven duygusu vs. girmektedir. Cinsel reaksiyon döngüsüyle ilgili olarak erkekle kadın arasındaki fizyolojik farklar da genelde yeterli derecede bilinmemektedir.
-Bazı çiftlerde hâlâ sevişme sırasında erkeğin aktif rolü, kadının da pasif rolü üstlenmesi gerektiği inanışı vardır.
-Cinsel birleşme sıklığı olağanüstü bir farklılık göstermektedir. Bunun yaşla, psiko-cinsel yapıyla ve bir dizi kişisel psiko-sosyal faktörle ilgisi vardır.
-İleri yaşlarda cinsellikle ilgili olarak cinsel tutumda, cinselliğe karşı olan duruşta ve fizyolojik reaksiyonlarda gayet normal değişiklikler meydana gelmektedir. Bu yaşa bağlı olarak gelişen değişiklikler hakkında bilgi sahibi olunmadığında yaşlı insanlar tarafından azımsanmayacak derecede hastalıklı olarak ve cinsel gücün yenilmesinin ilk belirtileri olarak algılanmaktadırlar. Bu hatalı yorumlama cinsel bozukluklara yol açabilmektedir.
-Yıllardır (özellikle erkeklerde) cinselliğin dar bir bakış açısı değişmeden süregelmiştir, o da şudur: Cinselliği penisin vajinaya girmesiyle oluşan cinsel temasa indirgemek. Terapist cinsel yaşanımın kapsamını belirtmelidir; buna giren konular karşılıklı sevgi gösterisi, hoşlanma, güven ve birbiri için var olma duygusu ve cinsel birleşme olmayan erotik cinsel temaslardır.
-Cinsel tutumun çeşitliliği oldukça fazladır ve cinsel temasın varyantları sayıca çoktur. Bu hep böyle olmuştur ve ahlaki olarak izin verilen cinsel tutumla gerçek tutum arasındaki uçurum çok büyüktür. Son zamanlarda mutlaka küçülmüştür. Her çift, dışarıdan konulan ölçülere göre hareket etmeksizin, her ikisinin de tatmin edici olarak hissettiği kişisel cinsel hayatını birlikte geliştirmelidir.
-İki eşin de keyif aldığı ve ortak kararları sonucu yaşanan, kendilerine veya başkalarına zarar vermeyen ve rızaları olmayan başka kişilerin dâhil edilmediği her şey izinlidir.
5- Farklı Yaş Evreleri
a-Gençler
Gençlerde bilgi aktarımı dışında önemli bir danışmanlık konusu karşı cinsle olan münasebetteki güvensizliktir. Genç nesil, cinsiyet ilişkisinin yeniden düzenlendiği bir zamanda yaşadığımıza inanmaktadır. Bunun anlamı bazı cinsel normların değiştiğidir. Bu durum özellikle genç erkekleri güvensizliğe itmektedir: Çoğu zaman neye müsaade edildiğini, hangi kuralların o sırada in olduğunu, kadınların beklentilerinin ne olduğunu bilememektedirler.
Buddeberg (1996) cinsel korkuları ve sorunları olan dört tane genç tipi tanımlamaktadır ve bir CDR hizmetinde onlarla kurulan münasebet sırasında takınılması gereken tutum hakkında ipuçları vermektedir. Ancak bununla ne bütünlük hakkını ortadan kaldırmak istemektedir ne de yalnızca gençlere yönelik bir geçerlilik talep etmektedir:
-Cinsel bakımdan tutuk olanlar. Bu gençlerin CDR hizmeti sırasında aydınlatıcı bilgilerin bombardımanına tutulmalarıyla aşırı derecede yorulmamaları gerektiği konusunda uyarmaktadır. Bilgi boşluklarının dikkatli bir şekilde doldurulması ve çift davranışındaki uygun tutumun öğrenilmesi gerekmektedir.
-Cinsellikte etkin olmayan üyeler. Bu gençler kendi ihtiyaçlarını dikkate almamaktadır, bunun yerine yaşıtlarının grup normlarına uymaktadırlar. Örneğin kendileri için henüz uygun olmayan, kendilerini yoran ve böylelikle bir sorun haline dönüşen cinsel faaliyetlerde bulunmaktadırlar.
-Cinsel güç sporcuları. Bu gençler için kendi kendilerine koydukları abartılı ve gerçekleştirilemeyen hedefler cinsel bir soruna dönüşmektedir.
-Cinsel idealistler. Bu gençler cinsiyetler arasında aşk, sadakat ve eşitlikle ilgili çok yüksek olarak belirledikleri romantik düşüncelere sahiptirler. Cinsel maneviyatları günlük hayatla uyuşmadığı halde argümanlarla abartılı düşüncelerinden yalnızca çok zor vazgeçirilebilmektedirler.
b-Genç aile
İki kişilik ilişki bir çocuğun doğumuyla üç kişilik ailevi bir ilişkiye dönüştüğünde çok şey değişmektedir. Doğumdan önceki beraberlik belki de çok büyük oranda kendi ayakları üstünde durmaya ve bağımsız olmaya değer veren iki kişi arasında gelişmiş olan bir ilişkiydi. Bu ikili ilişkiye şimdi üçüncü, tamamen başkalarına bağımlı olan ve uzunca bir süre 24 saat bakılması ve beslenmesi gereken bir kişi girmiştir. Bu durum genç aile içerisindeki görev dağılımının yeniden yapılmasını gerektirmektedir. Erkek ve kadının eşitliğinin (sanılan) dengesi değişmektedir ve eşlerden biri tarafından veya her ikisi tarafından tehlikeli olarak algılanır.
İlişkide yeni bir denge kurulan ikili ilişkinin üçlü bir ilişkiye dönüşmesi sürecinde; temelde ilişkinin kalitesini değiştirmektedir ve buna göre cinsel hayat ve cinsel çekicilik üzerinde birtakım etkileri olabilmektedir. Artık kişi sadece diğerinin eşi konumunda değildir, aynı zamanda çocuğun anne veya babasıdır da. Özellikle doğumdan sonraki ilk aylarda genç babalar yeni doğan birey karşısında kendilerini arka plana itilmiş olarak hissederler. İlk aylardaki geceler sakin olmamaktadır; uykuya duyulan ihtiyaç sevgi paylaşımı ve cinsel temasa duyulandan daha büyük olabilmektedir; eşler önceki kadar spontane bir şekilde cinsel temas isteklerini karşılayamamaktadırlar. Bütün bunlar yeni bir oryantasyon gerektirmektedir. Çift, cinsellik üzerindeki rahatsız edici etkiler hakkında konuştuğunda ve karşılıklı olarak birbirine anlayış gösterdiğinde normalde aileye katılan yeni bebeğin sevinci bu sorunu fazlasıyla bastıracaktır ve çözümler bulunabilecektir.
c-Orta yaşlar
Uzun süreli ilişkilerde cinsellik çoğunlukla bir ilişkinin kalitesinin aynasıdır. Azalan cinsel ilgiyle birlikte monoton bir cinselliğin gelişmesi endişe duyulması gereken bir durumdur. Çoğunlukla sıkıcı hale dönüşmüş olan bir ilişkinin ifade şeklidir. Çift "hangi düzeyde olursa olsun" birbiriyle neredeyse artık hiç iletişim kurmamaktadır. Olumlu bir havanın oluşturulmasıyla, ortak noktalarla ve günlük hayatın tekdüzeliğinden birlikte çıkılması gibi yollarla ilişkinin yeniden canlandırılması, ilişki içi cinselliği yeniden hayata geçirmede yardımcı olmaktadır.
Erkeğin kriz yaşadığı orta yaşlar, erkeğin hayatına eleştirel bir gözle dönüp bakmaya başladığı bir zamandır: "Şu ana kadar nelere ulaştım?" "Ulaşmak istediğim, ama özellikle hâlâ ulaşabileceğim şeyler nelerdir?" Hayatın bu döneminde meslek hayatında genelde ulaşılması mümkün olan en yüksek basamağa gelinebilmiştir. Daha yüksek bir basamağa tırmanmak istediğinde ise çoğu zaman sağlık açısından risk taşıyan bir tehlikeyle bağlantılı olan çok yoğun bir çaba ve emek gerekmektedir. Bu yaşa kadar mesleki arzular ortada kaldıysa ulaşılan noktayla yetinmek gerekir. Bu saatten sonra meslek hayatında yepyeni bir sayfa açmak neredeyse mümkün olamamaktadır. Bilanço seçiminin sonucu, ulaşılan nokta belirlenen hedefle uyuşuyorsa tatmin edici olabilmektedir. Ulaşılan noktayla arzu edilen nokta yoğun bir şekilde birbiriyle çelişiyorsa bu bir soruna dönüşebilir, depresif bir ruh haline yol açabilir ve bu durum olası cinsel problemleri ortaya çıkarabilir.
Çocukların evden ayrılması önemli bir dönemdir. Ailedeki durum hayatın ilerleyen süreci içerisinde değişiklikler göstermektedir. Çocuklar yetişkin birer birey haline gelmektedir ve bağımsız olmayı talep etmektedirler. Evden ayrılırlar, yuva boşalır . Aileden yeniden ikili bir ilişki olmaktadır, her iki eş de -yeniden" bir düzen kurmalıdır. Bu yeni düzen oluşturma süreci, ilişki ne kadar sağlam olursa o kadar kolay olmaktadır. Çift birbirinden bağımsız yaşıyor ve yalnızca aynı ortamı paylaşıyorsa hayatın bu evresi çok zor geçmektedir. Bu durumda cinsel hayatlarında da genelde bir canlılık yoktur.
d-İleri yaşlar
Cinsel sorunların kaynağı olabilen cinsel davranışlardaki yaşa bağlı olarak gelişen normal değişiklikler ve tedavi imkânları ileri yaşların en çok konuşulan konularındadır. Burada, CDR hizmetinin yardımcı olabileceği ileri yaştaki kişilerin özel durumlarıyla ilgili iki örnek verilmektedir:
-Yeni bir ilişki. Hayat arkadaşının ölümünden sonra yeni bir ilişkinin gelişmesi cinsel alanda bazen problemsiz yürümemektedir. Erkeğin manevi olarak henüz tamamen kopamadığı ölen eşine karşı duyduğu suçluluk duygusu yeni ilişkiyi yıpratabilmektedir. Veya yeni ilişki örneğin akşamları yalnız kalmanın istenmemesi gibi "gayet haklı bir ihtiyaç" farklı motiflerden dolayı kurulmuş olabilir. Bu durumda bu ek (belki de ana) motivasyonla ilgili olarak yeni eşle konuşulmalıdır. CDR hizmetinin buradaki görevi; çiftin beraberliğini ve hoşgörünün yerleşmesini desteklemektir.
-Yaş farkı. İleri yaştaki bir erkekte kendinden çok daha genç olan bir kadınla kurduğu yeni ilişki içerisinde; cinsel sorunların ortaya çıkması, çoğunlukla kaybetme korkusundan ve daha genç olan rakiplerden korkulmasından kaynaklanmaktadır. Bu da ilişkinin yalnızca cinsel hayata indirgenmesine yol açmaktadır. İleri yaştaki erkeklerin de erkek gibi davranmak zorunda olduğu veya kadın için çok aktif ve tatmin edici bir cinsellik oluşturulması gerekliliği şeklinde yanlış cinsel mitlerde bu durumdan sorumludur. Eşiyle olan her temasta yaşlı erkek kendini beklentilere cevap verme baskısı altına sokmaktadır. Bundan dolayı kaynaklanan performans korkuları da hafiften ereksiyon problemlerine neden olmaktadır. Cinsel mitlerle ilgili üçlü görüşmede bayan partnerin bakış açısı dile getirilebilir ve böylelikle cinsel mitlerin önemi azaltılabilir.
İleri yaşlarda tedavi olarak genellikle iki eşin CDR hizmeti alması yeterli olmaktadır. Orta ve ileri yaşlardaki çiftlerin CDR hizmeti alması sırasında çoğunlukla görüşülen problem konuları şunlardır:
-İlişki içerisindeki monotonluk,
-İletişim eksikliği,
-Mesleki yıpranma ve/veya hayal kırıklığı,
-Emekliliğe ayrılmayla ilgili sorunlar,
-Çocukların evden ayrılmasıyla ilişkideki düzenin değişmesi,
-Cinsel fizyoloji, davranışlar ve anlayışın yaşa bağlı olarak gelişen değişikliklerinin bilinmemesi,
-Cinsel anlamda kendini fazla yorma,
-Bedensel veya psikolojik hastalıklar.
Sorun, cinsellikte yaşa bağlı olarak gelişen değişikliklere dayanıyorsa neden psikolojik bir sorun haline dönüştüğü araştırılmalıdır. İkinci bir adımda ise çiftle birlikte bedensel değişimlerin tatmin edici bir şekilde cinsel faaliyetleri içerisine nasıl entegre edilebileceği hususu hakkında görüşülmektedir. Pek çok erkek, menopozun kadın için cinsel erotik ihtiyaçların sonu olduğu anlamına gelmediğini bilmemektedir. Kadındaki hormonal değişimle kıyaslanacak şekilde erkeğin de yaşdönümüne girmesi görülmeyen bir olgudur. Erkekler şikâyetler hissettiklerinde bunlar genellikle cinsellik üzerinde etkileri bulunan hayatın farklı dönemlerine bağlı kritik psiko-sosyal sorunlardır (Midlife crisis). Kalp/kan dolaşımı rahatsızlıkları olan erkeklerin CDR hizmeti almasının bir başka sebebi de aşk ölümü diye tabir edilen olgudan korkmaları olabilmektedir.
Sonuç olarak; cinsellik ileri yaşta önemlidir, ancak sevgi paylaşımı, yakınlık ve samimiyet, cinsel ilişkiye kıyasla çok daha fazla önem kazanmaktadır. Cinsel bozukluklar ileri yaşlarda genellikle organik ve psikolojik nedenlerden kaynaklanmaktadır. İleri yaştaki pek çok cinsel sorun CDR hizmeti alarak çözülebilmektedir. Psiko-terapi müdahaleleri sırasında danışanların aşırı derecede yorulmamasına dikkat edilmelidir.
6- Bedensel Hastalıklar
Danışanlar genellikle bedensel ve psikolojik faktörlerin etkileşimi hakkında fazla bir bilgiye sahip değildir. Örneğin pek çoğu ağır bedensel bir hastalıktan uzun bir süre sonra da nekahet çerçevesinde cinsellik ihtiyacının belirgin bir biçimde azalmış olduğunu bilmemektedir. Danışanlarda cinsel sorunla birlikte görülen bir hastalığın bulunması özel bir durumdur. Hastalıkların doğrudan cinsel fonksiyonlar üzerinde bir etkisi vardır. Tedavi şekli, cinsellik için olumsuz sonuçlar yaratmaktadır. İlaçların yan etkileri, ameliyattan kaynaklanan sinir hasarları bunda etkili olmaktadır. Hastalığın ağırlık derecesi cinsellik üzerinde olumsuz bir etki yaratan depresif ruh hali gibi psikolojik reaksiyonlara neden olmaktadır. Bu nedenlerle danışan mümkün olduğunca erken olası cinsel bozuklukların ihtimali ve kapsamı hakkında aydınlatılmalıdır. Bu sayede, güvensizlik, bilgisizlik, tahminler ve endişelerden kaynaklanabilen cinsel sorunların kronikleşmesi önlenebilir. CDR hizmetinin çok önemli bir konusu olan bu erken bilgilendirme, daima tedavi eden doktorla çok sıkı bir işbirliği içerisinde veya o doktor tarafından gerçekleştirilmelidir. Sadece bu şekilde danışanın bu bilgilendirme sürecini yeterli derecede kabul etmesinin temel dayanağı oluşturulmuş olur.
a-Travma, omurilik yaralanmaları
Omuriliğinin alt kısmı felç olan hastalar artık bedensel tam özürlüler arasında en büyük grubu oluşturmaktadır ve bu paraplejik hastaların sayısı giderek artmaktadır. Cinsel fonksiyonlardaki bozukluklar, belirgin bir şekilde göze çarpan hareket aparatındaki değişiklikler ve nörolojik kayıplarla kıyaslandığında arka planda kalmaktadır ancak rehabilitasyon evresinde özürlü için büyük bir anlam kazanmaktadır. Çoğu danışanlar tamamen iktidarsız olacaklarını düşünmektedir. Bu da öz değer duygularını ayrıca olumsuz etkilemektedir.
Cinsel fonksiyon bozuklukları, omurilik lezyonlarında mesane boşaltma ve dışkılama bozukluklarından çok daha sık görülmektedir. Lezyonun ağırlığına bağlı olarak farklı boyutlarda ereksiyon yaşamak mümkündür. Ağır bir omurilik lezyonunda ereksiyon yaşayabilme yetisine, daha hafif olan bir lezyonda olduğundan daha sık rastlanmaktadır. Bunun aksine yaralanma düzeyi ne kadar hafif olursa boşalma yetisi de o derece artmaktadır. Paraplejik hastaların boşalma sırasında bir orgazm yaşamaları yetisi farklı şekillerde yorumlanır. Muhtemelen orgazm yaşama yetisi, başaramama korkusu veya eşi tarafından reddedilme korkusundan dolayı, psikolojik olarak da bloke edilmiştir.
Danışanlar genelde cinsellik konusu hakkında bilgi edinmekte çekinmektedirler. Bu tutum kesinlikle kısmen de olsa doktorların tedavi yöntemlerinden kaynaklanmaktadır: Rehabilitasyon kliniklerinde anlaşılabileceği gibi bedensel rehabilitasyona ağırlık verilmektedir. Cinsellik konusu hakkında yalnızca çok nadiren doktorlar, bakıcılar ve terapistler tarafından söz edilmektedir. Arada sırada danışanlar cinsel sorunlarını kendileri bastırmaktadır. Cinsel konulara ilgi duymadıklarını belirtirler ve böylelikle korktukları bu konudan kaçınmış olurlar. Bu danışanlarda akıllıca yapılan bir CDR ve psikolojik yönlendirme, cinsel alanda yalnızca çok sınırlı olarak mümkün olan tıbbi terapiden çok daha önemlidir. Öncelikle danışanın kendisinin inandığı, özürlülerin cinselliğini ayıp sayan önyargıların ortadan kaldırılması gerekmektedir. Bunun dışında paraplejik danışanının bir beraberlik çerçevesinde yaşayabileceği cinselliğin gerçekteki şansı hakkında konuşulmalıdır.
CDR hizmetleri sırasında yardımcı olan bir nokta özellikle gerçeği kabul edebilme olgusudur. Bazen bu olgu bir beraberlikten sürekli olarak vazgeçildiği tespitini üzücü bir şekilde gösterebilmektedir. O zaman otoerotizm önem kazanmaktadır (Winter-Klemm 1982). Özürlü yalnızca özrüyle başa çıkabilmeyi öğrenmemelidir, aynı zamanda hasarlı olan eksik bedeniyle de olumlu bir ilişki kurabilmeyi öğrenmelidir.
Paraplejik hastaların bir kısmı zihinsel açıdan sağlıklı olduklarından ve genelde tamamlanmış olan psikolojik gelişmeleri itibarıyla kazadan önce var olan beraberliklerini sürdürebilecek durumdadır. Bayan partnerle birlikte değişen durum hakkında görüşmek kesinlikle faydalı ve de gereklidir. O da tamamen yeni bir düzen oluşturmalıdır ve bunun için ehil bir desteğe ihtiyacı vardır.
b-Diyabet
Cinsel bozuklukları olan diyabet hastalarının CDR hizmeti alması sırasında ilk etapta üç biçimden hangisinin bir aksaklığa neden olduğu netleştirilmelidir, çünkü bu durumun CDR hizmetlerinin planlaması üzerinde etkisi vardır:
-Akut diyabetik nöbetler, çoğunlukla cinsel içgüdü kaybıyla birlikte görülen geçici ereksiyon bozukluklarına yol açabilmektedir. Diyabetin iyi ayarlanması bu durumu ortadan kaldıracaktır.
-Diyabete bağlı kronik ereksiyon bozuklukları, en sık görülen biçimidir. Diyabetin tedavi edilmesi herhangi bir etki yaratmamaktadır. Bu bozukluk biçimine sahip olan danışanlar mevcut durumun kabulünün hedeflendiği bir CDR hizmetine ihtiyaç duymaktadır. Cinsellik, yeterli bir ereksiyon olmadan nasıl yaşanabilir? sorusuna yanıt aranabilir veya mevcut bedensel tedavi imkânlarının ve teknik yardımcı araçların avantaj ve dezavantajları hakkında bilgilendirilmeleri gerekebilir.
-Psikolojik nedenli ereksiyon bozuklukları, diyabet hastasının kendi kendine yapılan bir kehaneti biçiminde ortaya çıkabilmektedir. Bu tip danışanlar, sorun henüz çok uzun bir süre yaşanmıyorsa bir CDR hizmeti almalıdır. Cinsel sorun kronikleştiğinde ise cinsel terapi gerekmektedir.
c-Kalp ve kan dolaşım rahatsızlıkları, kalp enfarktüsü
Bu hastalık grubundaki cinsel bozukluklar özellikle performansla ilgili fazlaca bir oryantasyona sahip olan kişilerde görülmektedir. Ayrıca sorunun ortaya çıkması, kişinin kendini ne kadar danışan hissettiğiyle ilgilidir. Danışan, rahatsızlığını kabullenmeyi başardığında, gelecekle ilgili korkusunu ve depresyonunu yenebildiğinde ve yeniden işinin başına dönebildiğinde çoğu zaman cinsel problemler de düzelmektedir. Ayrıca partnerin cinsel faaliyetlerin ardından hasta olan kalbe olabilecek sonuçlardan aşırı bir şekilde korkması cinselliği en az iyi niyetli aşırı itina kadar frenlemektedir. Sağlıklı olan partnerin kendini fazlaca anne rolüne kaptırma ve danışanın da çocuk rolüne girme tehlikesi doğabilir. Danışan bu durumda sağlıklı olan eşi için istenilen bir çocuğun yerini almaktadır ve danışanın kendisi de bu rolü memnuniyetle almaktadır. Bu tür bir anne-çocuk konumu cinsel temasların kurulmasını zorlaştırmaktadır.
Cinsel temas sırasında kalp enfarktüsü geçirmek nadir görülen bir durumdur. Büyük endişe duyulan bir konu aşk ölümü diye tabir edilen konudur. Cinsel faaliyet sırasında nabız atışlarının artması ve kalbin daha hızlı çarpması normaldir. Bahsedilen bu korku nedeniyle fizyolojik sebeplerden dolayı ortaya çıkan bu nabız artışı ve kalbin daha hızlı çarpması akut bir kalp yetmezliği korkusuyla birlikte hemen kalbin aşırı yorulduğunun ilk belirtileri şeklinde yanlış yorumlanmaktadır. Aşk ölümü diye tabir edilen olay çok nadir görülen bir vakadır. İki büyük araştırmada tüm ani ölüm olayları arasında %1"den daha düşük bir sıklık derecesinin olduğu tespit edilmiştir. Çoğunlukla da bunlar bol miktarda yiyip içtikten sonra alışık olmadıkları bir ortamda (otel odası) kendilerinden çok daha küçük olan bir hanımla evlilik dışı cinsel bir ilişkiye giren ileri yaştaki erkekler olmaktadır. Resmi olmayan rakam daha büyük bile olsa ve belki bu türdeki evde meydana gelen ölüm olayları açıklanmasa bile, bu akut kalp yetmezliğinin sıklık derecesi abartılı bir şekilde yorumlanmamalıdır, gerçekte nadir bir olaydır.
Kalp ve kan dolaşım gücünü test etmek önemldir. Cinsel temas sırasındaki kalp ve kan dolaşım yorgunluğu yaklaşık olarak 75 watt"lık bisikletle yapılan ergometrik bir yorgunluğa denk düşmektedir. Yani cinsel faaliyet, bir veya iki kat merdiven çıkmaktan veya bir evin etrafında hızlı yürümekten daha yorucu değildir. Araba kullanırken sinirlenmek veya kişinin patronuyla yaptığı tartışma kalp için benzer şekilde yorucudur, hatta belki de daha yorucu olmaktadır. Danışan için kalp ve kan dolaşım gücünü bedensel yorgunlukla test etmek ve bu yorgunluğu cinsel ilişki sırasındaki alışık bedensel yorgunlukla karşılaştırmak önemlidir. Hatta uzun süreli bir EKG örneğiyle bu gücü doğrudan test etmek bu konudaki korkusunu azaltabilmektedir (Bernardo 1996).
d-Prostat ameliyatları
Danışana, muhtemelen ortaya çıkabilen retrograt boşalmanın, yani boşalmanın mesaneye gerçekleşmesinin (transvezikal bir prostatektomi sonrasında olası bir ameliyat sonucu) kuru diye tabir edilen bir orgazma neden olabileceğini (görülen bir boşalma yaşanmayan orgazm) ancak bu yüzden orgazm yaşamanın hatta cinselliği yaşamanın olumsuz etkilenmesi gerekmediği anlatılmalıdır. Önemli olan bir başka husus da retropubik prostatektomilerde ereksiyon bozukluklarının genelde korkulduğundan daha nadir görüldükleri bilgisidir.
e-İlaçlar ve psikolojik ilaçlar
Cinsel sorunların bir hastalığın ilaç tedavisinden, hastalığın kendisinden, (sıklıkla) hayat şartlarından ve (muhtemelen) danışanın kişiliğinden kaynaklanması arasında her zaman çok karmaşık bir bağlantı vardır. CDR hizmeti sırasında öncelikle bu karmaşık sistem içerisinde neden oluşturabilecek ağırlıklı bir noktanın olup olmadığı belirlenmelidir. Bunun üzerine ise yapılacak olan müdahalelerin tıbbi bir tedavi mi olacağına (temel hastalığın tedavi edilmesi, ilaç tedavisi) yoksa hayat şartları, özel cinsel durum veya kişilik hakkında aydınlatıcı ve bunlarla ilgili bir cinsel terapi çalışmasının mı yapılacağına karar verilmektedir. Çoğu zaman aynı anda birden fazla alanda müdahale etmek gerekecektir.
Bunun dışında psikolojik ilaçlarla yapılan tedavinin cinsel yaşanım üzerinde direkt etkileri de olabilmektedir. Psikolojik ilaçlar etkin bir faktördür ancak genellikle danışanlar ve bazen onların yakınları tarafından tahmin edildiği boyutta da etkin değildir. Danışanlar çoğu zaman hissettikleri bütün değişikliklerin, kendi hastalıkları dışındaki faktörlerle ilgili olduğuna inanmaktadır çünkü kendi hastalıklarını fark edememektedirler veya kabullenmek istememektedirler.
Danışan ve eşi özellikle temel hastalığın cinsel yaşanımı değiştirdiği hakkında bilgilendirilmelidirler. Hastalığın nüksetmesini önlemek için koruyucu ilaçlara devam edilmesi önemlidir. Tabii ki bu arada ilaçları mümkün olduğunca düşük yan etki uyandıracak şekilde seçmek gerekecektir.
7- Psikolojik Hastalıklar
a-Alkol bağımlılığı
Kronik alkol tüketiminin cinsellik üzerindeki doğrudan ve dolaylı biyolojik etkileri yanı sıra alkol hastalığının, ilişki içi sorunlara ve doğal olarak cinsel sorunlara yol açabilen ağır psiko-sosyal etkileri de mevcuttur. Literatürde, bir danışanın alkolizminin ve cinsel sorunlarının danışanın nevrotik temel yapısında da ortak köklerinin olup olamayacağı tartışılmaktadır.
Cinsel sorunlar kronik alkol bağımlılarında o kadar sık görülmektedir ki (yaklaşık %50) bu sorunlar, alkol hastalarının tedavisinde ve danışmanlık hizmeti aldıklarında mutlaka ek olarak değerlendirmeye alınmalıdır. Bu amaçla klinikteki bağımlılıktan kurtulma tedavisinde uygulanmaya başlanılan ve ayakta devam eden bakımda da sürdürülmesi gereken terapi programları geliştirilmiştir (Fahrner 1985). Cinsel sorunları olan alkol hastalarının bakımı mümkünse hastanın alkol problemini tedavi eden terapist tarafından yapılmalıdır veya terapistle mümkün olduğunca sıkı bir işbirliği çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
Bir alkol terapisinde terapist cinsellik konusunu mutlaka açmalıdır.
b-Depresyon
Depresif ruh hallerindeki tipik cinsel semptom cinsel içgüdü kaybıdır. Temelde vakanın ağır, belki de psikotik bir depresyon mu olduğu yoksa daha çok depresif bir reaksiyon veya bir distimi mi olduğu tespit edilmelidir. Bu kararı cinsel terapist, psikiyatri deneyimi olan klinik bir psikolog veya psikiyatr vermelidir. Ağır psikotik depresyonlarda psikiyatrik bir tedaviye ihtiyaç duyulmaktadır, diğer hastalarda ise ağırlıklı konu öncelikle depresyonun psikoterapiyle tedavi edilmesi olmasıdır. Cinsel içgüdü genellikle depresyonun terapi başarısına paralel olarak düzelmektedir. Depresyonun tedavisinin ardından cinsel konularla ilgili hâlâ sorunların olup olmadığı belirlenmelidir. Eğer böyle bir durum varsa çifte, CDR hizmeti almaları teklif edilir.
c-Psikozlar, şizofreni
Literatürdeki sonuçlara bakıldığında ilk etapta psikotik hastalardaki cinsel değişikliklerin anlatılan sıklığının büyük çaptaki farklılığına şaşırmamak mümkün değildir. (Kockott & Pfeiffer 1996). Bunun nedeni olarak çeşitli araştırma yöntemlerinin yanı sıra danışanın kişiliği, hastalık öncesi cinsellik, ilişki içerisindeki durum ve psikolojik ilaçlarla yapılan tedavi de dikkate alınmalıdır.
Psikotik hastalarının hangi kişilik özelliklerinin cinsel bozuklukların oluşmasında ne derece etkili olduğu veya herhangi bir etkisinin olup olmadığı net değildir. Psikotiklerin sıkı kişisel bağları geliştirme yetilerinin kendi kişilik gelişimleri sırasında olumsuz etkilendiği ve bu yetinin hastalıktan dolayı ayrıca engellendiği düşünülebilir. Bir dizi araştırma (Nestoros et al., 1980) psikotik hastaların hastalık öncesi cinselliklerinin bile normal kişilere kıyasla daha düşük bir ilgi ve istek anlamında ve hastalık öncesi gecikmeli bir cinsel gelişimin farklı olduğunu inandırıcı bir şekilde kanıtlamıştır. Aynı şekilde karşılaştırmalı gruplarda (normal kişiler) heteroseksüel temaslar gençlik çağından itibaren çok daha fazla yaşanırken psikotik hastalarda cinsel faaliyetin çoğunlukla yalnızca mastürbasyondan oluşmakta olduğu görülmüştür.
d-İlişki sorunları
Düşünce bozuklukları, sosyal geri çekilme ve genel davranış belirtileri danışanı eşinden yabancılaştırabilir. Kilo farklılıkları, ekstra piramidal bir semptom veya geç diskinezi gibi ilaçların yan etkileri danışanın eşinin gözünde çekiciliğini kaybetmesine neden olabilmektedir. Bunun dışında hastalığın kronikleşmesinden korkma ve olası bir kalıtımdan endişe duyulması ilişkiyi olumsuz manada etkileyebilmektedir ve belki de ayrılmaya neden olabilmektedir. Sonuç olarak ilişkideki iletişim hastalık yüzünden çoğu zaman yoğun bir biçimde aksamaktadır.