Endometriozis, üreme çağındaki kadınların yüzde 5-15’ini etkileyen bir hastalıktır. Rahim içindeki endometrium dokusunun parçalarının rahim boşluğu dışında yerleşip büyümesi sonucu oluşan kistlerin kanamalar nedeniyle içleri kahverengi bir sıvıyla dolu olduğundan “çikolata kisti” olarak da adlandırılır. “Cinsel ilişki sırasında ağrı”, endometriozisin ana semptomlardan biridir. Endometriozisin neden olduğu koital ağrı cinsel yaşamının farklı evrelerinde ve cinsel davranışlarının gelişiminde cinsel açıdan aktif kadınları olumsuz etkilemektedir. Sonuç olarak, endometriozis hem kadının hem de partnerinin cinsel yaşamı açısından önemli bir sorun ve büyük bir endişe kaynağıdır.
DİSPARONİ NEDİR?
Endometriozis hastalarında önemli bir cinsel semptom olan “disparoni” cinsel birleşmeyi engelleyen genital ağrıyı tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Cinsel birleşme sırasında genellikle vajina ya da vulva içinde herhangi bir bölgedeki tüm ağrıları tanımlamak için kullanılan disparoni terimi, “ağrılı seks” anlamına gelir. Endometriozisi olan kadınların dörtte üçünde cinsel birleşme (koit) sırasında ağrı yaşandığı bilinmektedir. Kadınlar tarafından bu ağrı, penisin vajinaya girmesi sırasında bıçak saplanmış gibi keskin ve batıcı bir ağrı olarak tarif edilmektedir. Endometriozis genellikle rahim bağlarında geliştiği için bu bağlara yapılacak en küçük basınç bile son derece şiddetli ağrılara neden olur. Bu yüzden de cinsel birleşme sırasında penisin vajinanın üst kısmına ya da servikse dokunması rahim bağlarını gererek ani ve şiddetli bir ağrı doğurur. Bu durumdaki kadınlar genellikle cinsel birleşmeden kaçınırlar. Endometriozisi olan kadınlarda kısırlık oranı yaklaşık olarak yüzde 40’tır. Cinsel birleşme sırasında dayanılmaz ağrı yaşanması nedeniyle cinsel ilişki sıklığının oldukça seyrek olması da gebe kalma olasılığını düşüren önemli bir faktördür.
DİSPARONİ TANISI NASIL KONUR?
Daha önceleri, bir cinsel işlev bozukluğu olarak görülen ağrılı seks, klinik uzmanlarına cinsel ve ruhsal bozuklukların tedavisinde, sorunun doğasını ve eşlik eden diğer sorunları ve bozuklukları göz önüne alarak kararlar almalarına ve tedavi stratejileri geliştirmelerine yardımcı olan bir başvuru kaynağı olan DSM-V’te (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2013) “Cinsel Organlarda-Pelviste Ağrı/İçe Girme Bozukluğu” kategorisinde cinsel işlevlere etki edebilen bir ağrı bozukluğu olarak tanımlanmakta ve tanı kriterleri şöyle belirtilmektedir:
- Aşağıdakilerden birinde (ya da daha çoğunda), sürekli ya da yineleyici güçlük çekme:
- Birleşme sırasında vajinaya girme.
- Vajinaya girme ya da girme girişimleri sırasında vulvovajinada ya da pelviste belirgin ağrı duyma.
- Vajinaya girme eyleminin gerçekleşeceği beklenirken ya da vajinaya girme sırasında ya da girilmesinden ötürü, vulvovajinada ya da pelviste ağrı duymayla ilgili olarak belirgin bir korku ya da kaygı duyma.
- Vajinaya girme girişimi sırasında pelvis tabanı kaslarını çok germe ya da sıkma.
- A tanı ölçütündeki belirtiler, en az, yaklaşık altı aydır sürmektedir.
- A tanı ölçütündeki belirtiler, kişide, klinik acıdan belirgin bir sıkıntıya neden olur.
- Bu cinsel işlev bozukluğu, cinsel kökenli olmayan bir ruhsal bozuklukla daha iyi açıklanamaz ya da ağır bir ilişki bozukluğundan (örn. eşin kaba güç kullanması) ya da gerginlik yaratıcı önemli başka etkenlerden kaynaklanmamaktadır ve bir maddeye/ilaca ya da başka bir sağlık durumuna bağlanamaz.
Disparoninin yüzeysel ve derin olmak üzere 2 tipi vardır. Yüzeysel disparoniye kronik enfeksiyonlar, klitorisin irritasyonu ve aşırı duyarlılığı, epizyotomi nedbesi, vajinit, yeterli ıslanmadan girilen ilişki ve vajinal atrofi neden olabilir. Derin disparoniye başta endometriozis olmak üzere, vajinanın doğumsal anormallikleri, sistit, üretrit, kronik enfeksiyonlar, pelviste kitleler, bağırsak hastalıkları ve genital organlarda sarkma gibi faktörler neden olabilir. Sıklıkla, temel neden vajinal salgının yetersiz olmasıdır. Cinsellikle ilgili kaygılar, olumsuz önyargılar, cinsel taciz öyküsü, evlilik ve ilişki sorunlar, ağrı beklentisi, anksiyete, korku, suçluluk, öfke diğer nedenler arasındadır.
ENDOMETRİOZİS İLE CİNSEL SORUNLARIN İLİŞKİSİ
Cinsellik, psikolojik, biyolojik ve sosyal faktörlerin etkili olduğu karmaşık bir olgudur. Cinsel işlev, sağlığın ve yaşam kalitesinin önemli bir yönüdür. Endometriozis, cinsel işlev alanlarını ve cinsel ilişki kalitesini olumsuz etkileyen bir hastalıktır. Endometriozisin cinsel istek, uyarılma ve orgazmı etkileyerek cinsel işlev bozukluğuna neden olduğu bilinmektedir. Cinsel yanıt döngüsünde, tekrarlayan acı verici deneyimler ve doyuma ulaşamama, cinsel istekte azalma ve cinsel ilişkiden kaçınmaya yol açmaktadır.
Endometriozisin yol açtığı koital ağrı ve cinsel işlev bozukluğu arasındaki ilişki, ağrı ve ağrı korkusu ile ilişkili tekrarlanan cinsel deneyimlerin sonucudur. Zaman içinde ağrının kronikleşmesi, uzun süreli hormonsal tedavi, geniş pelvis cerrahisi ve nüks riski, doğurganlık endişeleri, ağrının duygusal ve bilişsel gelişimini şiddetlendirerek cinsel işlevleri etkileyebilmektedir. Ayrıca, anksiyete, cinsel ilişkiye girme sırasında veya sonrasındaki suçluluk duygusu, sıkıntı hissi gibi psikolojik faktörler de cinsel işlevselliğe olumsuz etki yapmaktadır.
Endometrioziste cinsel işlev bozukluğu ile ilişkili spesifik biyolojik ve psikososyal değişkenler vardır. Disparoni, cinsel işlev bozukluğunun gelişiminde ilk adım olarak düşünülse de, ağrının şiddeti veya süresinin artması, doğurganlık endişeleri, tanısal gecikme ve tedaviden sonra semptomların tekrarlaması nedeniyle korku ve kaçınma gibi cinsel sorunları arttıran ek faktörler, cinsel sağlığın bozulmasına neden olur. Endometriozis hastaların çoğunda koital ağrı cinsel uyarılma ve istek bozukluğuna ve cinsel sıkıntıya yol açan korkudan kaçınma reaksiyonu yaratır. Cinsel ağrının biyopsikososyal değişkenleri, korkudan kaçınma modelinde kritik bir rol oynamaktadır. Benzer şekilde, kişilik özellikleri, baş etme stratejileri ve duygudurum / anksiyete bozuklukları koital ağrının cinsel işlev bozukluğuna evriminde çok önemlidir. Partnerin cinsel ağrı sorununa ilişkin algısı ve çiftin doğurganlık konusundaki endişeleri, cinsel isteksizlik ve cinsellikten kaçınma sorunlarını şiddetlendirebilir. Endometriozis ile depresyon, anksiyete ve artan stres gibi ruhsal rahatsızlıklar arasındaki ilişki yaygın olarak tanımlanmıştır. Hastalarda majör depresyon, depresyon bozuklukları ve anksiyete bozuklukları gelişmesi olasılığı yüksektir. Depresyon genellikle kronik hastalıkla ilişkilidir ve genel olarak cinsel işlev bozukluklarında artışa yol açar.
ENDOMETRİOZİSİN ÇİFT İLİŞKİSİNE ETKİSİ
Diaparoni sıklıkla yakınlık sorunlarına yol açar, çünkü cinsel ilişki kadın için zevk almanın aksine korkacak bir şey haline gelmeye başlar. Endometriozisli kadınlarda yetersizlik duyguları ve eşlerle ilgili endişeler yaygındır. Kadınların acıdan dolayı seks yapmaktan kaçınmaları ilişki problemlerine yol açabilir. Partnerler kendilerini reddedilmiş hissedebilirler. Bu da çiftin yakınlığını azaltır. Endometriozis sorunu olan çiftlerde partnerle seks konusunda iletişim kalitesinde bir azalma, ilişkide önemli sorunlara yol açabilir. Öyle ki partnerlerin ağrılı cinsel ilişki sorunlarını tolere etmedeki yetersizliği boşanma nedeni bile olabilmektedir.
Cinsellikle ilgili duyguları, ihtiyaçları, korkuları ve hayal kırıklıklarını paylaşmak önemlidir. Partner de benzer duygular yaşıyor olabilir ve kadında ağrıya veya rahatsızlığa neden olma konusunda endişe duyuyor olabilir. Bu konuları yatak odasının dışındaki nötr bir yerde konuşmak daha kolay olabilir. Partnerlerin konuya yaklaşımı önemlidir. Eleştirel ve suçlayıcı ifadeler yerine iletişimi kolaylaştıracak cümleler kullanmak en iyisidir. Cümleler “Sen” yerine “ben” ile başlamalıdır. Mesela, “Sen artık bana dokunmuyorsun” gibi bir cümle yerine “Ben … yapmandan gerçekten çok hoşlanıyorum” çok daha iyidir. Partnerler, tercih ettikleri pozisyonları ve en çok hoşlandıkları fiziksel uyarı türlerini birbirine anlatmalıdır.
AĞRILI CİNSEL İLİŞKİ SORUNU İÇİN CİNSEL TERAPİ
Cinselliği özgürce ve keyifli yaşayabilen bir kadın olmayı amaçlayan gerçek bir tedavi; önce psikolojik engellerin aşılmasını, daha sonra da bedensel engellerin aşılmasını içermelidir. Bu nedenle “bilimsel ve insani tedavi yaklaşımı” olan cinsel terapide ilk hedef “psikolojik ve bedensel engelleri çiftin birlikte aşması”, ikinci hedef ise “güzel sevişme sanatını öğrenmek ve geriye dönüşü engellemek” şeklindedir. Sadece penisin vajinaya girmesini içeren “çözüm odaklı” bir tedavi değil “sevgi ve hazzın karşılıklı paylaşılması”na odaklı bir tedavi, bilimsel ve bütüncül olduğu kadar insani ve etik bir tedavidir. Ayrıca cinsel terapi, sadece bedensel engelleri aşmayı amaçlayan bir tedavi sonrası cinsel isteksizlik veya orgazm olamama gibi ikincil cinsel işlev bozukluklarının ortaya çıkmasını engeller, sağlıklı ve mutlu bir evlilik için sağlam temellerin atılmasını da sağlar.
Endometriozis tekrarlanan cerrahi prosedürlerden kaçınmak amacıyla ömür boyu bireyselleştirilmiş bir yönetim planı gerektiren kronik bir hastalıktır. Endometriozisin tıbbi yönetimine rehberlik etmesi gereken genel prensipler, diğer kronik inflamatuar bozukluklara uygulananlardan farklı değildir. Cinsel aktiviteyi tatmin edici bir şekilde yerine getirememe, benlik saygısı, öz değer ve partnerlerle olan ilişkileri doğrudan ya da dolaylı olarak etkileyebilir. Endometriozisli kadınlarda temel bir sorun olan bu durumun tedavisi için karar verme süreci esas olarak hastaların semptomlarına ve önceliklerine odaklanmalıdır. Hastalığın cinsel yaşama olumsuz etkileri açısından bakıldığında tedavi için multidisipliner bir yaklaşımın gerektiği açıktır.
Cinsel terapide bilişsel-davranışsal müdahalelerle kadının cinselliği sağlık bir şekilde yaşamasına yardımcı olmak amaçlanır. Genellikle aşağıdaki gibi bir tedavi planı oluşturulur:
- Ağrılı cinsellik ve cinsellikle ilgili genel kavramlar konusunda bilgi vermek
- Kaygıyı azaltma için makul bir hedef belirlemek ve bu hedefe ulaşmak için danışanları teşvik etmek
- Ağrıyı değerlendirmek ve açıklığa kavuşturmak
- Kaygının rolünü anlatmak
- Kadına genital keşif için egzersizler vermek
- Çiftin cinsel repertuvarını genişletmek ve cinsel birleşmenin üzerinde durmamak
- Yakınlığı vurgulamak (duyu odağı)
- Kegel egzersizleri
Jinekolojik muayenelerin ardından endometriozis tanısı konmuş kadınların cinsel terapisinde ilk adım, kadını tedavinin ağrısız ve kendi kontrolü dahilinde olacağı konusunda rahatlatmaktır. Bu soruna sahip kadınlar genelde çocuk sahibi olmak istedikleri ya da partnerleri ayrılık veya aldatmayla tehdit etmediği sürece tedavi aramayı reddetmektedirler. Tedavi sürecinde kadının partneriyle egzersiz yaparken penetrasyon kontrolünün tamamen kendinde olması en önemli noktadır. Ne zaman ne kadar ne denli hızlı, ne kadar gidiş geliş olacağı gibi tüm konularda kontrol kadında olmalıdır ve partner de bu konuda hemfikir olmalıdır. Ayrıca durumun çift ilişkisi üzerindeki etkisi, tedavinin en başında konuşulmalıdır. Partnerin bu acının kadının seksten kaçmak için başvurduğu bir yol olmadığını, aksine seksten kaçınmasının nedeni olduğunu bilmelidir. Partnerin hüsranı, kızgınlığı ve diğer hislerinin incelenmesi gereklidir, yoksa bunlar tedavinin sonraki aşamalarında uygunsuz şekilde ortaya çıkabilir.
Çifte kaliteli zaman geçirmeyi, cinsel istek ve uyarım oluşturmayı öğretmek, cinsel çekiciliğe ilişkin algılarını iyileştirmek, yönlendirilmiş mastürbasyon yapmaya ve cinsel birleşme olmadan cinsel faaliyetlerde bulunmaya teşvik etmek ve cinsel etkileşimlerini iyileştirmek cinsel terapinin diğer amaçları arasındadır. Bütün bu amaçlara ulaşılabilmesi için öncelikle çiftin birbirleriyle iletişimlerinin iyileştirilmesi gereklidir.
Terapi süresince bilişsel çerçeveleme yoluyla aşırı tetikte olma eğilimini incelemek ve seks ve acıya dair eski cinsel şemaları ortaya çıkarmak hedeflenir. Diğer bir görev de fiziksel etkileşimlerini genişleterek, acıdan kaçınmak üzere fiziksel ihtiyaçlarını, isteklerini ve korkularını birbirlerine nasıl aktaracaklarını öğrenerek duygusal ve cinsel etkileşimlerini nasıl arttırabileceklerini öğrenmede çifte yardımcı olmaktır.
KOİTAL AĞRIYI DEĞERLENDİRMEK VE AÇIKLIĞA KAVUŞTURMAK
Endometriozisli kadınlar üzerinde yapılan araştırmalar, koital ağrıyı fiziksel olarak görmek yerine psikolojik olarak ele alan kadınların, çok daha yüksek ağrı tabloları ve çok daha fazla cinsel sorunları olduğunu göstermiştir. Bu nedenle cinsel terapinin en başında koital ağrının her yönüyle değerlendirerek açıklığa kavuşturulması son derece önemlidir.
“Ağrı tam olarak nerede?” sorusuna bazı kadınlar, belirli bir noktayı tarif ederek cevap verirlerken, bazıları için bu kolay bir soru değildir. Ağrının yerini tarif edememek, ağrının tam olarak bir yerinin bulunmadığını veya bir pelvik bölgeden diğerine “yolculuk” ettiğini veya bu kadınların pelvik anatomilerine yabancı olduklarını yansıtıyor olabilir. Tipik olarak, kadınlara ağrının “vulvada” (genital çıkışta veya dış genitalde), vajende, derinlerde veya bu bölgelerin hepsinde olup olmadığının belirlenmesi gerekir. Ayrıca ağrının doğrudan cinsel ilişkiyle kodlanmaması için jinekolojik muayeneler, idrar yapma, tamponlar, manuel veya oral uyarım, kıyafetin sürtünmesi, spor vb. gibi hangi aktivitelerin ağrıya neden olduğunun belirlenmesi gerekir. Bunun ardından cinsel ilişki sırasında ve diğer zamanlarda duyulan ağrının yoğunluğunun ve sürelerinin karşılaştırılması da ağrı ile cinsel ilişki arasındaki doğrudan ilişkiyi değiştirmeye yarayarak psikolojik baskıyı azaltacaktır. Bunun için ağrı günlükleri tutması faydalı olacaktır. Ağrı günlüğünde ağrının niceliğini oranlamak ile yerini ve niteliğini tarif etmenin yanı sıra, ağrıya yön veren durumları ve aktiviteleri; ağrıdan önce, ağrı süresince ve ağrıdan sonraki düşünce ve hislerini; eğer varsa, ağrıyı azaltmak için yaptıkları girişimlerini ve bu girişimlerin etkinliğini tarif etmelerini isteriz. Bu yaklaşım, endometriozislikadınların koital ağrıyı cinsel problemden çok fiziksel kaynaklı bir ağrı sendromu olarak algılamalarını sağlayacaktır.
ENDOMETRİOZİS İLE SEKS İÇİN İPUÇLARI
- Döngünüzü izleyin ve ayın belirli zamanlarında deneyin
Genellikle endometriozun neden olduğu acı, adet döneminde ve yumurtlama sırasında daha da fazla olur. Döngününüzü takip ettiğinizde, endometriozis ile ilgili semptomları da takip edebilirsiniz. Bu, ayın hangi saatinde potansiyel ağrının en çok etkilendiğini ve ağrısız olma ihtimalinizin daha yüksek olduğunu size daha iyi anlamanıza yardımcı olacaktır. Adet takviminizi oluşturarak döneminizi takip edebilirsiniz. Ayrıca hissettiğiniz acıyı da kontrol edin, böylece ayın hangi zamanlarında ağrının daha kötü olduğunu görebilirsiniz. Cinsel ilişki kurmak için ağrının daha az olduğunu belirlediğiniz günleri tercih edebilirsiniz.
- Bir saat önce ağrı kesici alın
Cinsel ilişkiden önce en az bir saat önce bir ağrı kesici alırsanız, cinsel ilişki sırasında hissettiğiniz ağrıyı azaltabilirsiniz. Ayrıca rahatsızlığınız devam ederse, cinsel ilişkiden sonra, ağrı kesiciler de alabilirsiniz.
- Vajinal kayganlaştırıcı kullanın
Endometriozisli kadınlarda vajinal kuruluktan dolayı seks sırasında ağrı daha fazla olabilir. Cinsel ilişkiden önce su bazlı veya silikon bazlı yağlar kullanmak ağrının azalmasına yardımcı olabilir. Vajinanının kuruluğunu hissettiğinizde cinsel ilişki sırasında da yeniden yağ uygulayabilirsiniz.
- Önsevişmeyi ihmal etmeyin
İyi bir seks için önsevişme gerekir, ama özellikle endometriozisi olanlar için çok daha önemlidir. Önsevişme vajinal ıslanmayı arttırarak kayganlığı sağlar ve kadının pelvis taban kaslarının gevşemesine yardımcı olur. Endometriozisli kadınlarda vücudun ağrı yanıtının bir sonucu olarak pelvik taban kasları daha gergindir ve bu da cinsel ilişki sırasında ağrıyı şiddetlendirir.
- Farklı cinsel pozisyonları deneyin
Endometriozis varsa, bazı seks pozisyonlarının size şiddetli ağrıya neden olabileceğini görebilirsiniz. Misyonerin pozisyonu, uterusun açısı ve penetrasyon derinliğinden dolayı endometriozisli kadınlar için en acı verici pozisyondur. Farklı pozisyonlarda denemek, seks sırasında ağrıyı azaltıp daha çok keyif almanızı sağlayacaktır. Hangi pozisyonların daha iyi olduğu kişiden kişiye değişir, genellikle penetrasyonu derin olmadığı pozisyonlar tercih edilir. Nazik ve yavaş penetrasyon uygulamak önemlidir. Pozisyon değişikliği aynı zamanda cinsel yaşamın motonlaşma riskini azaltarak partnerlein daha fazla zevk ve heyecan duymasına olanak verir.
- Doğru ritmi bulun
Derin penetrasyon ve hızlı itme endometriozisli birçok kadın için ağrıyı şiddetlendirebilir. Doğru ritmi bulmak, cinsel ilişki sırasında daha az rahatsızlık hissetmenize yardımcı olabilir. Partnerinizle ilişki sırasında derinleşirken ve yavaşlama konusunda konuşun. Ayrıca, pozisyonları değiştirebilirsiniz, böylece hızı kontrol edebilir ve penetrasyonu sizin için en iyi olan derinliğe kadar sınırlayabilirsiniz.
- Potansiyel kanamaya hazırlıklı olun
Postpartum kanama olarak bilinen seks sonrası kanama, endometriozisin yaygın bir semptomudur. Postoperatif kanama olabilir çünkü penetrasyon uterus dokusunun tahriş olmasına neden olur. Deneyim sinir bozucu olabilir, ancak potansiyel kanamaya hazırlıklı olmanın yolları vardır. Bunun için sekse başlamadan önce bir havlu serebilir ve daha az tahrişe neden olan pozisyonları tercih edebilirsiniz.
- Cinsel aktiviteleri keşfedin
Cinsellik sadece cinsel ilişki anlamına gelmez. Önsevişme, masaj, öpüşmek, karşılıklı mastürbasyon gibi alternatifler, semptomlarınızı tetiklemeden sizi ve eşinizi birbirine yaklaştırır. Partnerinizle hoşlandığınız şeyler hakkında konuşun ve zevk alabileceğiniz oral seks, erotik masaj, önsevişme, seks oyuncakları gibi diğer cinsel aktivite türlerini deneyin.
- Neyin iyi hissettirdiği ve iyi hissettirmediği hakkında partnerinizle iletişim kurun.
- Endometriozis ile başa çıkmak ve partnerinizle iletişimizi geliştirmek cinsel terapi alın.
